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Extrasístoles Ventriculares


Extrasístoles Ventriculares

Los Extrasístoles Ventriculares, también conocidos como latidos ventriculares prematuros, latidos ventriculares ectópicos o contracciones ventriculares prematuras, son estímulos ectópicos que se originan distalmente al sistema de His Purkinje.

Los Extrasístoles Ventriculares son la arritmia cardiaca más frecuente en pacientes sin cardiopatía estructural 1.

Se caracterizan por la aparición prematura de un complejo QRS ancho con morfología aberrante.

El complejo QRS ancho se acompaña de cambios secundarios en el segmento ST y en la onda T, además suele presentar una pausa compensatoria completa.


Mecanismo de los Extrasístoles Ventriculares

Los extrasístoles ventriculares son un reflejo de la activación de los ventrículos desde un sitio por debajo del nodo AV.

El comienzo de los mismos depende de la enfermedad subyacente y puede ser explicado por la reentrada, el automatismo aumentado y la actividad desencadenada.

El automatismo aumentado sugiere un foco ectópico de células en el ventrículo. Este proceso es el mecanismo subyacente de las arritmias secundarias a Hiperpotasemia.

La reentrada ocurre en pacientes con cardiopatía isquémica subyacente con cicatriz o isquemia miocárdica. Este mecanismo puede producir latidos ectópicos aislados o desencadenar una taquicardia paroxística.

Los Extrasístoles Ventriculares causados por la actividad desencadenada se ven frecuentemente en pacientes con Arritmias Ventriculares secundarias a toxicidad por digoxina y en la reperfusión coronaria después de un Infarto Agudo de Miocardio.

Se cree que el mecanismo en pacientes sin cardiopatía estructural es el automatismo aumentado versus la actividad desencadenada.


Extrasístoles Ventriculares en el Electrocardiograma

Electrocardiograma de un Extrasístole Ventricular

Extrasístole Ventricular:
EKG en Ritmo Sinusal con un EV (marcado con la flecha), la pausa compensatoria está marcada en azul.

  • El estímulo ectópico es prematuro en relación con el estímulo esperado del ritmo basal.
  • El complejo QRS es anormal en duración y en morfología. Se acompaña de cambios secundarios en el segmento ST y en la onda T.
  • La morfología de los complejos puede variar en el mismo paciente.
  • Frecuentemente hay una pausa compensatoria completa después del Extrasístole Ventricular.
  • Puede ocurrir captura auricular retrógrada 2.

Cambios secundarios del Segmento ST y de la onda T

Cuando la deflexión mayor del QRS es hacia arriba hay depresión del segmento ST y la onda T estará invertida.

Cuando la deflexión mayor del QRS es hacia abajo hay elevación del segmento ST y la onda T es positiva 2.

Pausa Postextrasistólica

Los Extrasístoles Ventriculares normalmente son seguidos de una pausa compensatoria. Esto significa que el ciclo posterior al extrasístole es más largo que el ciclo basal.

Si el ritmo basal es sinusal, es frecuente que haya una pausa compensatoria completa, donde la suma de los intervalos RR previo y posterior al extrasístole es igual a la suma de dos intervalos RR del Ritmo Sinusal.

La pausa compensatoria completa ocurre porque la ritmicidad del Nodo Sinusal no se ve afectada por el impulso ectópico (a diferencia de los Extrasístoles Auriculares).

Clasificación de los Extrasístoles Ventriculares

La frecuencia de los latidos ectópicos varía mucho, no solo en distintas personas, si no también en el mismo paciente en diferentes períodos de observación.

Clasificación según el número de focos:

  • Monomórficos: Procedente de un solo foco ectópico, todos los extrasístoles son idénticos
  • Polimórficos: Procedente de dos o más focos ectópicos, los QRS presentan diferentes morfologías.

Clasificación según la frecuencia:

  • Frecuentes: 10 o más extrasístoles por hora (durante la monitorización por Holter), o 6 o más por minuto.
  • Ocasionales: Menos de 10 extrasístoles por hora o menos de 5 por minuto.

Clasificación según el patrón de presentación

  • Extrasístoles aislados: No existe un patrón regular.
  • Bigeminismo: Complejos pareados, un extrasístole que alterna con un latido normal.
  • Trigeminismo: Los extrasístoles aparecen cada tercer latido (dos latidos sinusales seguidos de un extrasístole).
  • Tetrageminismo o Quadrigeminismo: Los extrasístoles aparecen cada cuarto latido (un extrasístole que sigue a 3 latidos normales).
  • Pareja o Doblete: Dos extrasístoles consecutivos.
  • Taquicardia Ventricular no sostenida: Tres o más extrasístoles ventriculares consecutivos.

Sitio de Origen de los Extrasístoles Ventriculares

La morfología de los complejos QRS puede predecir el sitio de origen de los Extrasístoles Ventriculares.

Como regla general, los marcapasos ectópicos del ventrículo derecho generan complejos con patrón de Bloqueo de Rama Izquierda, y los marcapasos ectópicos del ventrículo izquierdo generan complejos con patrón de Bloqueo de Rama Derecha 2.

Los sitios de origen más frecuente en pacientes sin cardiopatía estructural son los tractos de salida de los ventrículos derecho o izquierdo y las cúspides aórticas

Tracto de salida del Ventrículo Derecho (TSVD): Patrón de Bloqueo de Rama Izquierda y eje inferior en el plano frontal con ondas R altas en las derivaciones inferiores.

Extrasístoles Ventriculares del Tracto de Salida del Ventrículo Derecho

Extrasístoles Ventriculares del TSVD:
Extrasístoles Ventriculares con patrón de Bloqueo de Rama Izquierda y con ondas R altas en inferiores.

Cúspides Aórticas: Patrón de Bloqueo de Rama Izquierda y eje inferior en el plano frontal, pero con transición precoz en precordiales (en V2-V3).

Tracto de salida del Ventrículo Izquierdo (TSVI): Patrón de Bloqueo de Rama Derecha y eje inferior en el plano frontal.

Los extrasístoles que se originan en regiones epicárdicas tiene una pseudo-onda delta, con empastamiento de la porción inicial del QRS y aumento de la deflexión intrinsecoide en derivaciones precordiales 3.

Extrasístoles Fasciculares: Patrón de Bloqueo de Rama Derecha con patrón de hemibloqueo anterior o posterior. Los extrasístoles ventriculares fasciculares tienen un QRS relativamente estrecho 3 4.


Extrasístoles Ventriculares Interpolados

Un Extrasístole Ventricular Interpolado es un latido ectópico intercalado entre dos complejos sinusales sin alterar el Ritmo Sinusal.

Esto ocurre principalmente cuando el Ritmo Sinusal es lento y el extrasístole aparece más precoz.


Latidos de Fusión

Los latidos de fusión, o complejos de fusión, ocurren cuando un estímulo supraventricular alcanza los ventrículos coincidiendo con un estímulo ventricular, produciendo un complejo QRS híbrido.

La morfología y la duración de los latidos de fusión suelen ser una mezcla de las morfologías de ambos complejos QRS.


Fenómeno de R sobre T

El Fenómeno de R sobre T describe la aparición de una despolarización ventricular que se superpone a la onda T del latido previo.

Observaciones tempranas sugirieron que el fenómeno de R sobre T favorecía la aparición de taquiarritmias ventriculares sostenidas.

Los pacientes con intervalo QT largo tienen mayor predisposición a presentar el fenómeno de R sobre T, el cual puede iniciar episodios de Torsades de Pointes.

Los Extrasístoles Ventriculares con un intervalo de acoplamiento corto (Fenómeno de R sobre T) pueden desencadenar Taquicardias Ventriculares Polimórficas en pacientes en la fase hiperaguda de un Infarto Agudo de Miocardio 5.


Tratamiento de los Extrasístoles Ventriculares

La evaluación y el tratamiento de los Extrasístoles Ventriculares constituyen un desafío complejo, ya que es altamente dependiente del contexto clínico.

El significado pronóstico de los Extrasístoles Ventriculares es variable y, de nuevo, es más fácil interpretarlo en el contexto de la situación cardiaca subyacente.

El tratamiento disponible incluye el tratamiento médico y la ablación por catéter.

Los Beta-bloqueantes son el principal tratamiento médico para la supresión de la ectopia ventricular.

El Verapamilo y el Diltiazem son altamente efectivos en el tratamiento de los extrasístoles ventriculares fasciculares.

La Amiodarona es muy efectiva en la supresión de los extrasístoles pero presenta considerables efectos secundarios a corto y largo plazo.

Ablación de los Extrasístoles Ventriculares

La ablación por radiofrecuencia aporta un tratamiento definitivo para los extrasístoles ventriculares sintomáticos.

Además de tener un excelente perfil de seguridad, la ablación se ha asociado a una reversión de la disfunción ventricular, pero se suele reservar para los pacientes con alta carga de latidos ectópicos que sean refractarios a tratamiento médico o que lo toleren mal 4.

Según las guías conjuntas del American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology 2006 Guidelines, la ablación de los extrasístoles ventriculares es razonable (Clase IIA) para extrasistolia sintomática en los pacientes que la terapia médica es inefectiva, no tolerada o no es preferida por el paciente.

La ablación de los extrasístoles ventriculares puede ser considerada (Clase IIb) para tratar o prevenir extrasístoles ventriculares secundarios a miocardiopatías o para extrasístoles fasciculares que induzcan a Fibrilación Ventricular reproducible 6 7.

Referencias

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