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Pericarditis Aguda


Pericarditis Aguda

La Pericarditis Aguda es la inflamación de la membrana que envuelve al corazón (el Pericardio).

Esta inflamación provoca cambios en el Electrocardiograma que normalmente evolucionan en 4 etapas.

Ante la sospecha de Pericarditis Aguda, debemos descartar inicialmente un Infarto Agudo con Elevación del ST. Aunque la clínica y las alteraciones del Electrocardiograma de ambas enfermedades parezcan distintas, en la práctica clínica se suelen confundir con frecuencia.

Presentación Clínica de la Pericarditis Aguda

El dolor torácico es el síntoma más frecuente de la pericarditis, suele ser agudo y pleurítico, generalmente en región precordial o retroesternal, aumenta con la inspiración o la tos, y mejora al sentarse o inclinarse hacia delante (plegaria mahometana).

Acompañando al dolor torácico, puede aparecer fiebre, disnea, tos o clínica de infección viral (respiratoria o digestiva).

En el examen físico el roce pericárdico es el signo patognómonico de la Pericarditis Aguda. Es causado por el roce entre las capas del Pericardio inflamado. A la auscultación se aprecia como si se rozara un pedazo de cuero contra otro. Es frecuente que varíe entre una auscultación y otra, y no se ausculta en todos los pacientes con Pericarditis Aguda 2.

Causas de Pericarditis

  • Causas infecciosas:
    • Virales: Enterovirus, Herpesvirus, VIH…
    • Bacterianas: Tuberculosis, Estafilococo, Neumococo…
    • Fúngicas: Histoplasmosis, Aspergilosis, Blastomicosis…
  • Autoinmunes: Artritis Reumatoide, Lupus Eritematoso Sistémico, Vasculitis sistémicas, Sarcoidosis…
  • Neoplásicas: Primarias (mesotelioma pericárdico) o secundarias a metástasis (neoplasia de pulmón o mama, linfoma).
  • Metabólicas: Insuficiencia renal, hipotiroidismo, anorexia nerviosa.
  • Traumáticas: Trauma directo, radiación, síndrome tras infarto de miocardio, síndrome tras pericardiotomía…
  • Inducida por fármacos: Hidralazina, procainamida, metildopa, isoniazida, fármacos antineoplásicos.
  • Otras: Amiloidosis, disección aórtica, hipertensión pulmonar e insuficiencia cardiaca crónica 3.

Electrocardiograma de Pericarditis Aguda

Ante la sospecha de pericarditis aguda es obligatorio realizar un Electrocardiograma. Aunque no siempre están presentes, las alteraciones del Electrocardiograma son de gran ayuda en el diagnóstico de la Pericarditis Aguda, pudiendo observarse a las pocas horas del inicio de los síntomas.

Es aún más importante realizar Electrocardiogramas seriados en pacientes con Pericarditis aguda, pues las alteraciones del Electrocardiograma suelen cursar en cuatro etapas 1 2.

Fases de la Pericarditis Aguda en el Electrocardiograma

Fase 1:

Electrocardiograma de Pericarditis aguda, fase 1

Pericarditis Aguda Fase 1:
Ascenso cóncavo del segmento ST, descenso del segmento PR, onda T positiva.

Los cambios se observan a las pocas horas de inicio de los síntomas. En el Electrocardiograma se observa una elevación cóncava del segmento ST en casi todas las derivaciones (excepto V1 y aVR ), sin descenso especular.

También puede aparecer descenso del segmento PR generalizado(ver diferencias entre Intervalos y Segmentos). Este signo electrocardiográfico, aunque es menos sensible, es más específico de Pericarditis Aguda.

En esta fase la onda T se mantiene positiva en casi todas las derivaciones.

Fase 2:

Electrocardiograma de Pericarditis aguda, fase 2

Pericarditis Aguda Fase 2:
Normalización del ST, aplanamiento de la onda T.

Los cambios en el Electrocardiograma en esta fase ocurren varios días después del comienzo de los síntomas de la Pericarditis.

Se caracteriza por la normalización de las alteraciones del segmento ST y aplanamiento generalizado de la onda T.

Fase 3:

Electrocardiograma de Pericarditis aguda, fase 3

Pericarditis Aguda Fase 3:
Negativización de la onda T.

En el Electrocardiograma, se produce una inversión de la onda T en la mayoría de las derivaciones, sin aparición de ondas Q.

Fase 4:

Electrocardiograma de Pericarditis aguda, fase 4

Pericarditis Aguda Fase 4:
El Electrocardiograma se normaliza.

En esta fase se produce la normalización de las ondas T y el Electrocardiograma retorna al patrón normal. Suele ocurrir semanas o meses más tarde, aunque en determinados pacientes persisten las ondas T negativas.

Una o varias de estas etapas electrocardiográficas pueden estar ausentes. De hecho, las cuatro etapas evolutivas solo están presentes en el 50% de los pacientes.


Diferencias Electrocardiográficas entre la Pericarditis Aguda y el Infarto de Miocardio

En ocasiones puede ser difícil diferenciar los cambios en el EKG de la Pericarditis Aguda de los del Infarto de Miocardio (IAMEST) 1.

Algunas pistas útiles para diferenciar la pericarditis aguda del IAMEST son: La forma del segmento ST, el descenso especular del segmento ST, las alteraciones del segmento PR, las ondas Q patológicas, el voltaje de la onda R y la concordancia de la onda T con el segmento ST.

Segmento ST:

En la pericarditis aguda la elevación del segmento ST es difusa, en el Infarto la elevación del segmento ST está localizada según la arteria coronaria afectada.

El descenso especular del segmento ST está ausente en la pericarditis aguda (excepto en V1 y aVR), mientras que suele estar presente en el IAMEST.

La elevación del segmento ST en la pericarditis aguda es cóncava, mientras que en el IAMEST es convexa.

Descenso del segmento PR:

Un descenso generalizado del segmento PR afectando a casi todas las derivaciones (excepto V1y aVR ) es un hallazgo casi diagnóstico de pericarditis aguda, pero no está presente en el IAMEST.

Ondas Q patológicas:

Las ondas Q patológicas están ausentes en la pericarditis mientras que sí aparecen en el infarto de miocardio.

Voltage de la onda R:

La progresión a bajos voltajes de la onda R puede ser un hallazgo en el IAMEST pero no es una característica de la Pericarditis Aguda 1.

Concordancia de las ondas T con el segmento ST:

En la Pericarditis Aguda la onda T es siempre concordante con el segmento ST. La discordancia entre ondas T y el segmento ST es característico del Infarto de Miocardio 1.


Diferencias Electrocardiográficas entre la Pericarditis Aguda y la Repolarización Precoz

El patrón de Repolarización Precoz es un hallazgo frecuente en hombres jóvenes y puede ser difícil diferenciarlo de la Pericarditis Aguda.

Algunas pistas útiles para diferenciar la pericarditis aguda de la repolarización precoz son: Las alteraciones del segmento PR, empastamiento final del QRS, la evolución de los cambios en el EKG y la relación ST/T.

Descenso del segmento PR:

El descenso del segmento PR no está presente en la Repolarización Precoz.

Empastamiento final del QRS:

El patrón de repolarización precoz se caracteriza por la presencia de un empastamiento o de una pequeña onda (onda J) al final del QRS En ausencia de este hallazgo el diagnóstico de Repolarización Precoz es dudoso.

Relación segmento ST / onda T:

En la Pericarditis Aguda la onda T tiene una amplitud normal, mientras que en la Repolarización Precoz es frecuentemente picuda.

Una relación ST/T <0.25, especialmente en la derivación V6, indica Repolarización Precoz.


Diagnóstico de la Pericarditis Aguda

Para realizar el diagnóstico de Pericarditis Aguda se debe tener al menos dos criterios diagnósticos de los siguientes:

  • Dolor torácico característico (agudo y pleurítico).
  • Roce pericárdico.
  • Alteraciones en el Electrocardiograma de Pericarditis Aguda.
  • Derrame Pericárdico de nueva aparición o empeoramiento del mismo.

Se puede realizar diagnóstico con la presencia de Roce Pericárdico solamente. En caso de dolor torácico muy característico, sin roce ni cambios en el Electrocardiograma, se podría iniciar tratamiento.

Hallazgos adicionales de apoyo:

  • Elevación de marcadores de inflamación (Proteína C reactiva, VSG y recuento leucocitario).
  • Evidencia de inflamación pericárdica por imagen (TC, RMN) 3.

El Rx de tórax es generalmente normal en pacientes con pericarditis aguda dado que la cardiomegalia solo está presente en derrames mayores de 300 ml 3.

Clasificación de la Pericarditis

  • Pericarditis Aguda
  • Pericarditis Incesante: Pericarditis con duración de 4-6 semanas pero < 3 meses sin remisión.
  • Pericarditis Recurrente: Recurrencia de pericarditis después de un primer episodio documentado de pericarditis aguda e intervalo libre de síntomas de 4-6 semanas o más.
  • Pericarditis Crónica: Pericarditis mayor de 3 meses.

Factores predictores de mal pronóstico en la Pericarditis Aguda

Los pacientes sin datos de alto riesgo o de etiología específica pueden ser manejados de forma ambulatoria con tratamiento empírico con antiinflamatorios y seguimiento en una semana.

Los pacientes que presenten al menos un factor predictor de mal pronóstico requieren ingreso hospitalario. Estos factores predictores se dividen en mayores (basados en análisis multivariables) y menores (basados en la opinión del experto).

  • Factores mayores de peor pronóstico:

  • Fiebre >38 °C/100.4 °F.
  • Inicio subagudo
  • Derrame pericárdico importante (>20 mm en el ecocardiograma).
  • Taponamiento cardiaco.
  • Ausencia de respuesta al tratamiento con ácido acetilsalicílico o AINE tras 7–10 semanas.
  • Factores menores de peor pronóstico:

  • Miopericarditis.
  • Inmunosupresión.
  • Traumatismo.
  • Tratamiento con Anticoagulantes orales.

Complicaciones de la Pericarditis Aguda

Pericarditis Recurrente:

La pericarditis recurrente se diagnostica a partir de un primer episodio de pericarditis aguda documentado, un intervalo libre de síntomas de 4-6 semanas o más y evidencia de ulterior recurrencia de Pericarditis. El diagnóstico de recurrencia se establece según los mismos criterios usados para la pericarditis aguda 3.

La tasa de recurrencias tras un episodio inicial de pericarditis varía del 15 al 30% y puede aumentar hasta el 50% después de una primera recurrencia en pacientes no tratados con colchicina.

Taponamiento Cardiaco:

El taponamiento Cardiaco es una compresión del corazón debida a una acumulación pericárdica de líquido, que pone en peligro la vida del paciente.

Los signos clínicos de un paciente con taponamiento cardiaco son: Taquicardia, hipotensión, pulso paradójico, aumento de la presión venosa yugular, ruidos cardiacos atenuados, reducción del voltaje electrocardiográfico con alternancia eléctrica y aumento de la silueta cardiaca en la radiografía de tórax.

La magnitud del trastorno clínico y hemodinámico depende de la velocidad de acumulación, de la cantidad de contenido pericárdico, de la distensibilidad del pericardio, de las presiones de llenado y de la distensibilidad de las cámaras cardiacas.

En pacientes con taponamiento cardiaco, el EKG puede mostrar signos de pericarditis, con voltajes QRS especialmente bajos y alternancia eléctrica 3.

Pericarditis Constrictiva:

La pericarditis constrictiva puede ocurrir raramente después de una pericarditis recurrente. Se caracteriza por una alteración del llenado diastólico ventricular debido a una enfermedad pericárdica.

El cuadro clínico típico se caracteriza por signos y síntomas de insuficiencia cardiaca derecha con función ventricular derecha e izquierda preservada en ausencia de enfermedad miocárdica previa o concomitante o formas avanzadas.


Tratamiento de la Pericarditis Aguda

Cualquier presentación clínica que pueda indicar una etiología subyacente o con al menos un predictor de mal pronóstico requiere hospitalización y búsqueda etiológica.

Por otra parte, se puede manejar ambulatoriamente a los pacientes sin estas características con tratamientos antiinflamatorio empírico y seguimiento a corto plazo tras 1 semana para comprobar la respuesta al tratamiento 3.

Para los pacientes en los que se ha identificado una causa distinta de la infección viral, está indicado el adecuado tratamiento específico del trastorno subyacente.

Se debe considerar la restricción del ejercicio físico a los no deportistas con pericarditis aguda hasta que se resuelvan los síntomas y se normalicen la PCR, el EKG y el ecocardiograma. En deportistas, se recomienda restricción del ejercicio físico hasta que hayan pasado por lo menos 3 meses desde la resolución de los síntomas y la normalización de la PCR, el EKG y el ecocardiograma 3.

Se recomienda AAS o AINE como tratamiento de primera línea en la pericarditis aguda junto con protectores gástricos.

La colchicina está recomendada a dosis bajas, ajustadas al peso, para mejorar la respuesta al tratamiento médico y prevenir recurrencias. No es necesario retirar progresivamente la colchicina, pero se puede hacer para prevenir la persistencia de los síntomas y las recurrencias 3.

Se debe considerar los corticoides a dosis bajas para el tratamiento de la pericarditis aguda en los casos de contraindicación/fracaso del AAS/AINE y colchicina y cuando se haya excluida una causa infecciosa o exista una indicación específica, como una enfermedad autoinmunitaria. Los corticoides no están recomendados como tratamiento de primera línea en la pericarditis aguda3.


Recuerda: El Electrocardiograma de Pericarditis Aguda suele confundirse con el de Infarto Agudo y con la Repolarización Precoz. Te recomendamos revisar las características de esas alteraciones para que puedas diferenciarlas 3.

Referencias

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