Alteraciones del EKG en la Hipotermia
La hipotermia se define como una temperatura corporal menor de 35 ºC (95 ºF) 1. Con frecuencia está causada por una exposición prolongada a bajas temperaturas, pero puede ocurrir en personas inmóviles sobre superficies frías o tras inmersiones muy prolongadas en aguas con temperatura apta para la natación. La ropa húmeda y el viento aumentan el riesgo de hipotermia.
Existen varias manifestaciones de la hipotermia en el electrocardiograma (EKG). Frecuentemente se asocia a la aparición de onda J (también llamada onda de Osborne) y a la prolongación de los intervalos (PR, QRS, QT) 2.
La hipotermia puede causar cambios en el EKG que simulen un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST).
Síntomas de hipotermia
Inicialmente se producen escalofríos intensos, que cesan a medida que la hipotermia progresa por debajo de los 31 ºC 3.
A medida que la temperatura desciende por debajo de los 31 ºC, las personas dejan de sentir frío, aparece letargia que es seguida de confusión, de irritabilidad, en ocasiones de alucinaciones y a veces de coma. Las pupilas pueden volverse arreactivas 3.
El enlentecimiento de la frecuencia cardiaca, inicialmente bradicardia sinusal, es seguido de fibrilación auricular lenta; el ritmo terminal suele ser la fibrilación ventricular o la asistolia 3.
Cambios en el EKG causados por la hipotermia
En los humanos la hipotermia profunda afecta tanto a la despolarización como a la repolarización.
Onda J:
La hipotermia se asocia frecuentemente a la aparición de la onda J (también llamada onda de Osborne) 3.
La onda J es una deflexión lenta positiva entre el final del complejo QRS y la primera porción del segmento ST. Es más frecuente observarla en las derivaciones II, III, aVF, V5 y V6 2.
Normalmente aparece en pacientes con temperatura corporal menor de 32 °C (90 °F) y aumenta en amplitud a medida que la temperatura del cuerpo desciende; cuando la temperatura corporal aumenta, la onda J se va hacienda más pequeña gradualmente, sin embargo se han reportado persistencia temporal de onda J incluso en pacientes que han alcanzado la temperatura normal 1.
Alteraciones del segmento ST:
La elevación del segmento ST es reportada frecuentemente junto con la onda J. De ocurrir previamente podría simular un patrón de Brugada o estar en relación con la repolarización precoz.
La aparición de este trastorno de la repolarización puede generar dudas diagnósticas debido que el infarto agudo con elevación del ST y el síndrome de Brugada pueden presentar las mismas alteraciones 4.
Hipotermia leve:
Bradicardia sinusal a 52 lpm, presencia de onda J (flechas rojas), elevación del segmento ST, prolongación de los intervalos PR y QTc.
Arritmias:
La hipotermia se asocia a diferentes arritmias auriculares y ventriculares.
Hipotermia ligera (>34 ºC [93 ºF]):
Predomina el ritmo sinusal, pero la disminución en la velocidad de conducción provoca bradicardia sinusal con frecuencia.
Hipotermia moderada (30 °C a 34 °C [86 °F a 93 °F]):
Más del 50% de los pacientes con hiportemia moderada desarrollan fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta que suele desaparecer durante el calentamiento 1 2.
También pueden aparecer ritmos de la unión AV.
Hipotermia severa (<30 °C [86 °F]):
Es frecuente la aparición de extrasístoles ventriculares, los pacientes pueden desarrollar fibrilación ventricular.
Una mayor progresión de la hipotermia (<25 ºC [79 ºF]) aumenta de forma significativa el riesgo de asistolia.
Prolongación de los intervalos
El aumento de los niveles de hipotermia provoca una progresiva prolongación de la conducción cardiaca.
El retraso de la conducción AV se traduce en una prolongación del intervalo PR y pueden ocurrir diferentes grados de bloqueo AV.
La hipotermia causa además aumento de la duración del QRS y una prolongación significativa del intervalo QTc.
Otra de las alteraciones en el EKG que se observa en la hipotermia son los artefactos por temblor muscular debido a los escalofríos.
Enfoque terapéutico
Tomado de: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122:S829-S861 5.
La primera prioridad es prevenir una mayor pérdida de calor retirando la ropa húmeda y aislando al paciente del frío.
Hipotermia ligera (>34 ºC [93 ºF]):
El calentamiento pasivo es normalmente adecuado para pacientes con hipotermia ligera. Es recomendable usar una protección en capas con varias mantas, abrigos, sábanas o toallas.
Hipotermia Moderada (30 °C a 34 °C [86 °F a 93.2 °F]):
Para pacientes con hipotermia moderada con ritmo cardiaco de perfusión, las técnicas de calentamiento activo externo son las apropiadas (mantas calientes, botellas de agua caliente, sistema de calentamiento por aire forzado, calor irradiado).
El calentamiento pasivo solamente puede ser inadecuado en estos pacientes.
Hipotermia Severa (<30 °C [86 °F]):
La hipotermia severa se asocia a una depresión marcada de las funciones críticas del organismo, lo cual pueden hacer parecer clínicamente muerta a la víctima durante el examen inicial. Por tanto, los procedimientos de salvamento deben ser iniciados a menos que la víctima esté claramente muerta 5.
El paciente debe ser trasladado lo antes posible a un centro donde sea posible un calentamiento agresivo durante la resucitación 5.
En los pacientes con hipotermia y con ritmo cardiaco de perfusion se ha reportado calentamiento exitoso con técnicas de calentamiento activo externo.
Los pacientes con hipotermia severa y parada cardiaca pueden ser calentados más rápido con un bypass cardiopulmonar. Otras técnicas alternativas de calentamiento corporal efectivas son el lavado con agua caliente de la cavidad torácica y el calentamiento extracorpóreo de la sangre con un bypass parcial.
Otras técnicas complementarias de calentamiento corporal incluyen las soluciones calientes IV o intraóseas y el oxígeno caliente humidificado. La trasferencia de calor con estas medidas no es tan rápida, por lo que deben ser consideradas suplementarias a las técnicas de calentamiento activo.
No dilatar los procedimientos urgentes, como el manejo de la vía aérea o la inserción de catéteres vasculares. De existir taquicardia ventricular o fibrilación ventricular se debe realizar la desfibrilación.
Como la hipotermia severa suele estar precedida de otras alteraciones (sobredosis de drogas, alcohol, traumatismos), el médico debe buscar y tratar estas alteraciones subyacentes mientras trata simultáneamente la hipotermia.
Se han reportado múltiples casos que indican supervivencia a hipotermia accidental incluso con RCP prolongadas o tiempo de parada prolongado. Por ello, los pacientes con hipotermia accidental severa y parada cardiaca se pueden beneficiar de maniobras de resucitación incluso en casos de RCP prolongada o tiempos de parada prolongados 5.
Referencias
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