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Fibrilación Auricular


Fibrilación Auricular

La Fibrilación Auricular (FA), es la arritmia sostenida más frecuente en la práctica clínica, teniendo una prevalencia cercana al 2% de la población general.

Consiste en la aparición de estímulos desorganizados a nivel auricular, con frecuencias en torno a 350-600 lpm.

Estas frecuencias tan elevadas generan pérdida de la contracción de las aurículas y éstasis de la sangre en ellas, favoreciendo la aparición de trombos, aumentando el riesgo de tromboembolismos.

El Nodo AV disminuye la cantidad de impulsos trasmitidos a los ventrículos, produciéndose una estimulación ventricular absolutamente, irregular con Frecuencia Cardiaca inferior a la frecuencia auricular.


Fibrilación Auricular en el Electrocardiograma

El electrocardiograma de la Fibrilación Auricular se caracteriza por ser completamente arrítmico.

Se le llega a denominar la arritmia por excelencia, pues los intervalos RR son irregulares sin seguir ningún patrón.

Además, al existir una estimulación auricular caótica no existen ondas P. Aunque se pueden observar ondas auriculares pequeñas con morfologías variable, denominadas ondas f (de fibrilación).

La conducción a los ventrículos se realiza por el sistema de conducción normal, por lo que los QRS son estrechos, salvo otras alteraciones (Bloqueo de Rama, vía accesoria) o conducción aberrante (Ver Fenómeno de Ashman).

Electrocardiograma de la Fibrilación Auricular

Fibrilación Auricular en el Electrocardiograma
  • Intervalos R-R totalmente irregulares.
  • Ausencia de ondas P. Pueden verse ondas pequeña e irregulares denominadas ondas f (de fibrilación).
  • QRS de morfología similar al QRS del ritmo sinusal

Frecuencia Cardiaca

La frecuencia cardiaca en la Fibrilación Auricular es muy variable, como todo en esta arritmia.

En pacientes sin tratamiento antiarrítmico es frecuente que presente frecuencias cardiacas elevadas, mientras que con un tratamiento ajustado, la FA suele cursar con frecuencias dentro de la normalidad o incluso bajas.

Fibrilación Auricular con respuesta ventricular rápida:

Cuando la Fibrilación Auricular cursa con FC mayor de 110 lpm suele ser porque el paciente no tiene tratamiento, este no está optimizado, o por descompensación de otra patología (infección respiratoria, anemia, hipoxemia).

En pacientes con FA permanente, aparece en los mismos casos que la taquicardia sinusal en pacientes normales.

Fibrilación Auricular con respuesta ventricular lenta:

Suele observarse en pacientes con exceso de tratamiento y en alteraciones del Nodo Auriculoventricular. Cuando la FC es muy lenta o hay pausas prolongadas hay que sospechar Bloqueos AV de alto grado.

Si en el Electrocardiograma encontramos FA con respuesta ventricular lenta y complejos QRS rítmicos, se debe sospechar Fibrilación Auricular con Bloqueo AV completo com ritmo de escape (Ver Fibrilación Auricular y Bloqueo AV completo).


Presentación Clínica de la Fibrilación auricular

  • Fibrilación Auricular de reciente diagnóstico: Primer episodio de FA, sea cual sea la duración, la gravedad o los síntomas relacionados.
  • Fibrilación Auricular Paroxística: Cesa espontáneamente en los primeros 7 días desde su inicio, las .
  • Fibrilación Auricular Persistente: Duración superior a 7 días, o requiere cardioversión eléctrica o farmacológica.
  • Fibrilación Auricular Persistente de larga duración: Diagnosticada un año o más en el momento en que se decide adoptar una estrategia de control del ritmo.
  • Fibrilación Auricular Permanente: La presencia de la FA es aceptada por el paciente (y por el médico). El control del ritmo no es un objetivo en estos pacientes.

En pacientes con FA Permanente en los que se adopte una estrategia de control del ritmo, se redefine como Fibrilación Auricular persistente de larga duración.

Tratamiento de la Fibrilación Auricular

El tratamiento de la FA es diferente cuando estamos ante un episodio agudo o cuando queremos mantener una conducta a largo plazo. Aunque en ambos se basa en tres pilares.

  • Prevención de Tromboembolismos
  • Control de Frecuencia Cardiaca
  • Valorar si es necesario restaurar el Ritmo Sinusal

Fibrilación Auricular y Accidente Cerebro-Vascular (ACV)

Los pacientes con Fibrilación Auricular tienen un mayor riesgo de presentar ACV isquémico causados por tromboembolismos.

Este riesgo se incrementa si se acompaña con otros factores de riesgo como la edad, Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, entre otros.

En todo paciente con FA se debe calcular el riesgo de ACV isquémico, para decidir la necesidad de tratamiento anticoagulante. Para ello usamos la Escala CHA2DS2-VASc, que nos permite calcular el riesgo de sufrir un evento cerebral isquémico en un año.

Los pacientes con Fibrilación Auricular (da igual que tipo de FA presente) con Escala CHA2DS2-VASc de 2 o más puntos, deben ser tratados con anticoagulantes orales para disminuir el riesgo de ACV, salvo contraindicación.

Tratamiento del Episodio Agudo de Fibrilación Auricular

Primero: Estable o Inestable

Valorar la estabilidad del paciente, para decidir si precisa Cardioversión Urgente o tratamiento médico.

Cardioversión Eléctrica Urgente

Se realizará Cardioversión Eléctrica Urgente en todo paciente con Fibrilación Auricular acompañada de las siguientes situaciones si no hubiese respuesta rápida al tratamiento médico:

  • Infarto en curso
  • Inestabilidad hemodinámica
  • Insuficiencia Cardiaca descompensada
  • Conducción rápida por vía accesoria

Se anticoagulará al paciente con Heparina sódica o con Heparina de bajo peso molecular antes o inmediatamente después de la cardioversión 1 2.

Segundo: Control de Ritmo o de Frecuencia

En pacientes estables, valorar si es necesario revertir la arritmia a Ritmo Sinusal (con medicación) o si solo es necesario controlar la frecuencia cardiaca.

Revertir el ritmo cardiaco: Recomendable en episodios de FA menor de 48 horas de evolución, en pacientes jóvenes, insuficiencia cardiaca asociada, o síntomas que no se mejoren pese a controlar la FC. También en aquellos con claro desencadenante (Hipertiroidismo o Síndrome Coronario Agudo).

No revertir el ritmo: Pacientes con más de 48 horas de Fibrilación Auricular sin anticoagulación (riesgo de tromboembolismos), FA Persistente o Permanente conocida, Ancianos con síntomas leves, o disfunción severa del Nodo Sinusal o Auriculoventricular.

Fibrilación Auricular con Respuesta Ventricular Rápida

Fibrilación Auricular con Respuesta Ventricular Rápida en torno a 150 lpm

El control de Frecuencia Cardiaca se realizará en todos los pacientes, incluso en los que se ha decidido revertir la arritmia.

Tratamiento a largo plazo de la FA

En el tratamiento a largo plazo es más importante la prevención de los tromboembolismos. Todo paciente con FA y CHA2DS2-VASc score de 2 puntos o más debe recibir tratamiento anticoagulante indefinidamente, salvo contraindicación.

El objetivo del tratamiento a largo plazo de la Fibrilación Auricular es controlar los síntomas asociados. No se ha demostrado beneficios en la preservación del Ritmo Sinusal con respecto al control de Frecuencia Cardiaca.

En pacientes con Fibrilación Auricular Paroxística, el tratamiento con antiarrítmicos busca evitar o, al menos, disminuir los episodios de arritmia, aunque a con los años estos suelen ir en aumento, tanto en frecuencia como en duración.

En pacientes con FA permanente el tratamiento a largo plazo se basa en el control de Frecuencia Cardiaca.

Actualmente se acepta como objetivo mantener la FC en reposo inferior a 110 lpm. Solo en casos donde persista la clínica se deberá intentar un control más estricto (menor de 80 lpm).

En caso de persistir los síntomas pese a control estricto de FC, se deberá valorar revertir la Fibrilación Auricular a Ritmo Sinusal a través de una Cardioversión Eléctrica, garantizando al menos 4-6 semanas previas de anticoagulación.

Ablación por catéter de la Fibrilación Auricular

La ablación por catéter de la Fibrilación Auricular es una técnica invasiva cuyo objetivo es curar la FA. Es el tratamiento con mejores resultados para preservar el Ritmo Sinusal a largo plazo, aunque pueden aparecer recurrencias tardías.

Está indicada sobre todo en pacientes con Fibrilación Auricular paroxística muy sintomática, con aurículas normales y función sistólica dentro de la normalidad. También en pacientes con FA persistente sintomática pese a tratamiento con antiarrítmicos.


Casos especiales de Fibrilación Auricular

Artículo Relacionado: Casos Especiales de FA

Los pacientes con Fibrilación Auricular pueden presentar, además, otros tipos de arritmias cardiacas. Por ejemplo, un Bloqueo AV completo, o conducción de la FA por la vía accesoria en el Wolff-Parkinson-White, o aparecer en el contexto de Enfermedad del Seno como Síndrome de Bradicardia-Taquicardia.

Es importante conocer las caracteristicas de la Fibrilación Auricular combinada con otros trastornos del ritmo cardiaco.

Fibrilación Auricular y Bloqueo AV completo

Ausencia de ondas P o presencia de ondas f con QRS rítmicos acompañado de bradicardia significativa. La morfología del QRS depende de la localización del Ritmo de Escape.

Fibrilación Auricular y Síndrome de Wolff-Parkinson-White

Cuando la FA es conducida conduce mayoritariamente a través de la vía accesoria en pacientes con Síndrome de Wolff-Parkinson-White, se produce una taquicardia de QRS ancho cuya principal característica son los QRS arrítmicos.

Debido a las Frecuencias Ventriculares elevadas puede degenerar en Taquicardia Ventricular o Fibrilación Ventricular.

Es una Urgencia Médica y requerirá Cardioversión Eléctrica Urgente.

Síndrome de Bradicardia-Taquicardia

La Fibrilación Auricular puede aparecer en el contexto de una Enfermedad del Nodo Sinusal tras Pausas Sinusales significativas. Suele ser autolimitada y ser seguida de otra pausa sinusal prolongada.

A este hallazgo se le denomina Síndrome de Bradicardia-Taquicardia y es sugestivo de Enfermedad del Nodo Sinusal.

Ampliar información en: Casos Especiales de FA

Referencias

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