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Infarto Agudo de Miocardio de Difícil Diagnóstico


Infartos de difícil diagnóstico

La oclusión aguda de una arteria coronaria provoca, generalmente, una elevación del segmento ST en el Electrocardiograma.

Esto, junto con la clínica, ayuda a diagnosticar el Infarto Agudo del Miocardio con Elevación del ST (IAMEST) y tomar las medidas urgentes encaminadas a la reperfusión coronaria.

En ocasiones, la oclusión de una arteria coronaria no produce elevación del ST en el EKG o es difícil diagnosticarla, conllevando retraso en el tratamiento, mayor extensión del infarto y peor evolución.

Las siguientes circunstancias pueden retardar el diagnóstico de Infarto Agudo ya sea, por dificultar su diagnóstico (Bloqueo de Rama Izquierda, Marcapasos), o por características en el electrocardiograma distintas de la elevación del ST (Infarto Posterior, Enfermedad de Tronco Coronario).

Pese a no constatarse elevación del ST en el EKG estándar, si hay sospecha de oclusión coronaria, se diagnosticarán de IAMEST y deberán recibir tratamiento urgente.

Bloqueo de Rama Izquierda

Artículo Relacionado: Criterios de Sgarbossa Modificados.

Infarto agudo que debuta con Bloqueo de Rama Izquierda

El Infarto Agudo puede provocar alteraciones de la conducción como Bloqueos AV, Hemibloqueos o Bloqueos de Rama.

De todos los trastornos de la conducción, el Bloqueo de Rama Izquierda es el único que “oculta” la elevación del ST del Infarto Agudo, dada sus propias alteraciones de la repolarización.

Según la Guía de la ESC sobre IAMEST de 2017 1: La presencia de Elevación del ST concordante parece ser uno de los mejores indicadores de Infarto de Miocardio.

Los pacientes con sospecha clínica de isquemia miocárdica y Bloqueo de Rama Izquierda deben ser manejados de manera similar a los pacientes con IAMEST, independientemente de si el Bloqueo de Rama Izquierda es previamente conocido.

Es importante remarcar que la presencia de un nuevo Bloqueo de Rama Izquierda no predice un Infarto de Miocardio per se 1.

Los Criterios de Sgarbossa Modificados pueden ser útiles en estos casos para diagnósticar el Infarto Agudo con Bloqueo de Rama Izquierda.

Es importante el interrogatorio médico y la clínica asociada, porque la mayoría de los pacientes con dolor torácico y Bloqueo de Rama Izquierda en el Electrocardiograma no presentan un Infarto Agudo.

Infarto agudo en pacientes con Bloqueo de Rama Izquierda previo

El Bloqueos de Rama Izquierda previo también dificulta diagnosticar las alteraciones del ST del infarto agudo.

Existen signos electrocardiográficos para tratar de diagnosticar un IAMEST con Bloqueo de Rama Izquierda, de los cuales el más significativo es el ascenso del ST en derivaciones predominantemente positivas (En el BRI el ST y la onda T suelen ser contrarios al QRS).

En estos casos Criterios de Sgarbossa Modificados también pueden ser útiles para el diagnóstico de un Infarto Agudo.

En pacientes con clínica sugestiva de IAMEST y Bloqueo de Rama Izquierda conocido, también se deberá evaluar la posibilidad reperfusión urgente.

Ampliar información en: Criterios de Sgarbossa Modificados.


Infarto Agudo con Marcapasos Eléctrico

La estimulación Ventricular por Marcapasos eléctrico también impide una correcta valoración de un electrocardiograma en paciente con sospecha de Infarto Agudo.

El Marcapasos Eléctrico suele generar un complejo QRS similar al Bloqueo de Rama izquierda, con las mismas dificultades descritas anteriormente.

Ante la sospecha de IAMEST se recomienda, en pacientes no pacing dependientes, reprogramar el dispositivo y realizar un Electrocardiograma con el Ritmo Cardiaco intrínseco.

De no ser posible (pacientes pacing-dependientes o no disponer de programador), evaluar la posibilidad de coronariografía urgente.

En el diagnóstico de isquemia miocárdica durante la estimulación por marcapasos, los Criterios de Sgarbossa también pueden ser aplicados aunque es menos específicos.


Infarto de Miocardio Posterior

El infarto agudo de pared posterior (región infero-basal), normalmente por oclusión de Circunfleja, no provoca Elevación del ST en un Electrocardiograma estándar.

Electrocardiograma de Infarto Posterior

Electrocardiograma de derivaciones posteriores.

Infarto Posterior: Descenso del ST de V1-V3 y Elevación del ST en derivaciones Posteriores (V7-V9)

Su principal signo en el EKG es un descenso del ST mayor de 0.5 mm en las derivaciones V1 a V3.

Se debe realizar un Electrocardiograma con derivaciones posteriores para confirmar el diagnóstico, observándose elevación del ST en dichas derivaciones.

El Infarto Posterior es un Infarto Agudo con Elevación del ST y se deberá tratar como tal.


Enfermedad del Tronco Coronario. Descenso generalizado del ST y Elevación en aVR

La oclusión total o subtotal del Tronco Coronario Izquierdo es uno de los Síndromes Coronarios Agudos más severos, pues produce la interrupción del flujo en la Descendente Anterior y Circunfleja, sufriendo isquemia una gran región del corazón. Sin tratamiento revascularizador urgente normalmente es mortal.

Normalmente conlleva inestabilidad hemodinámica, signos de Insuficiencia cardiaca y arritmias ventriculares.

En el Electrocardiograma se observa un descenso generalizado (8 o más derivaciones) del ST, mayor de 1 mm, con elevación del ST en aVR y a veces en V1.

La sospecha en el electrocardiograma de enfermedad del Tronco Coronario conlleva angiografía Urgente y tratamiento revascularizador (Angioplastia o cirugía)

En pacientes con enfermedad multivaso (mayores, con varios factores de riesgo) se puede observar un electrocardiograma similar.


Resumen

Determinadas circunstancias provocan que la oclusión de una arteria coronaria no sea diagnosticada de IAMEST, originando un retraso en el tratamiento revascularizador y aumentando el riesgo de complicaciones y muerte.

Debemos guiarnos por la clínica y por los cambios en el EKG descritos, para evitar pasar por alto un Infarto Agudo.

En último caso, una sospecha clínica importante de Infarto Agudo por oclusión de una arteria coronaria, sin respuesta a tratamiento médico, es criterio de coronariografía urgente incluso en ausencia de elevación del ST.

Referencias