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Arterias Coronarias


Anatomía de las Arterias Coronarias

Las Arterias Coronarias son las arterias encargadas de nutrir todo el corazón. Su nombre proviene del latín coronarĭus, que significa en forma de corona, por la manera en la que rodean al corazón.

Hay dos arterias coronarias, la Arteria Coronaria Derecha y la Arteria Coronaria Izquierda, que nacen en la raíz aórtica, de los senos aórticos derecho e izquierdo respectivamente.

La Coronaria Izquierda tiene un trayecto común corto (Tronco Coronario Izquierdo), bifurcándose rápidamente en la Arteria Descendente Anterior y la Arteria Circunfleja.

Es por ello que se suele considerar el sistema coronario como un sistema de tres grandes arterias, la Descendente Anterior, la Circunfleja y la Coronaria Derecha. Importante en el diagnóstico de las enfermedades coronarias.


Arteria Coronaria Izquierda

Tronco Coronario Izquierdo

Se denomina Tronco Coronario Izquierdo al inicio común de la Arteria Coronaria Izquierda. Nace en el seno aórtico izquierdo y pasa por detrás de la Arteria Pulmonar. Se bifurca en dos ramas, la Descendente Anterior y la Circunfleja.

La longitud del Tronco Coronario Izquierdo es muy variable, pudiendo llegar hasta los 20 mm. En algunos pacientes, no existe y las arterias Descendente Anterior y Circunfleja nacen de forma independiente en el seno aórtico izquierdo.

Descendente Anterior

También llamada Rama Interventricular Anterior. Nace de la bifurcación del Tronco Coronario Izquierdo, pasa a la izquierda de la Arteria Pulmonar y recorre el surco interventricular anterior hasta el ápex. En la mayoría de los pacientes lo sobrepasa y termina en el tercio distal de la cara inferior (Descendente Anterior Recurrente).

La Descendente Anterior es la arteria que más territorio del Ventrículo Izquierdo irriga, desde ella se nutre toda la cara anterior y parte de la cara lateral del Ventrículo Izquierdo, así como los dos tercios anteriores del septo, parte del tracto de salida del Ventrículo Derecho, y en algunos pacientes, los segmentos medioapicales de la cara inferior.

Desde la Descendente Anterior se originan varias ramas, las más importantes son las Ramas Diagonales y las Ramas Septales.

Rama del Cono Arterioso: Irriga el Cono Arterioso o Tracto de Salida del Ventrículo Derecho, se suele comunicar con su homónima proveniente de la Coronaria Derecha.

Ramas Diagonales: Se dirigen hacia la cara lateral, a la que irrigan junto con las marginales provenientes de la Circunfleja.

Lo más frecuente es la presencia de una o dos diagonales grandes, pero su número puede ser diverso.

Ramas Septales: Ramas pequeñas que penetran perpendicularmente en el septo interventricular irrigando sus dos tercios anteriores. También son muy variables en número.

El orden de salida de las arterias diagonales y septales en cada paciente es variable.

Circunfleja

Nace de la bifurcación del Tronco Coronario Izquierdo y discurre por el surco coronario izquierdo, bordeando el corazón hacia su región posterior, en dirección al surco interventricular posterior.

En un 15% de los pacientes la arteria Descendente Posterior nace de la Circunfleja (dominancia izquierda), en el resto de los casos la Circunfleja suele terminar cercana al surco interventricular posterior de forma difusa.

La arteria Circunfleja irriga la cara lateral y posterolateral del Ventrículo Izquierdo, la cara lateral y posterior de la aurícula izquierda, y si hay dominancia izquierda, también irriga la cara inferior del Ventrículo Izquierdo.

En su trayecto la Circunfleja va dando ramas hacia la aurícula izquierda y hacia la pared lateral del Ventrículo Izquierdo.

Ramas Auriculares: Son ramas pequeñas que irrigan la pared lateral y posterior de la Aurícula Izquierda.

Ramas Obtusas Marginales: También llamadas ramas marginales izquierdas. Salen de la Circunfleja hacia el borde izquierdo del corazón (borde obtuso) irrigando la cara lateral y posterolateral del Ventrículo Izquierdo.

Descendente posterior: También llamada Rama interventricular posterior. En el 15% de los pacientes sale de la circunfleja y recorre el surco interventricular posterior terminando, en la mayoria de los casos, en el tercio distal de la cara inferior o antes incluso.

Ramo Intermedio

También llamado Rama Bisectriz. Hasta en un tercio de los pacientes el Tronco Coronario se trifurca. Dando la Descendente Anterior, la Circunfleja y una arteria de menor tamaño justo en el medio de ambas que es denominada Ramo Intermedio o Bisectriz.

Esta rama se dirige hacia la pared lateral del corazón cumpliendo la función de una Diagonal o una Obtusa Marginal.


Coronaria Derecha

Nace del Seno aórtico derecho y discurre por el surco coronario derecho, rodeando al corazón, hasta el surco interventricular posterior donde, en el 85% de los pacientes, da la descendente posterior (dominancia derecha).

La Coronaria Derecha en su trayecto va dando varias ramas. En la mayoría de los pacientes da la arteria del Nodo Sinusal y posteriormente da ramas dirigidas hacia la pared lateral del Ventrículo Derecho (Agudas Marginales).

Rama del Cono Arterioso: Irriga el Cono Arterioso o Tracto de salida del Ventrículo derecho, se suele comunicar con su homónima proveniente de la Descendente Anterior.

Arteria del Nodo Sinusal: Hasta en un 60% de los pacientes sale de la Coronaria Derecha, en el resto proviene de la Circunfleja. Va por la cara anterior de la aurícula derecha hasta la desembocadura de la vena cava superior, rodeándola y terminando en el Nodo Sinusal.

Agudas Marginales: Salen de la Coronaria Derecha en dirección a la pared lateral del Ventrículo Derecho (borde agudo).

Descendente Posterior: En el 85% de los pacientes nace en la Coronaria Derecha, transcurre por el surco interventricular posterior terminando, en la mayoría de los casos, antes del tercio distal de la cara inferior. Desde ella se origina la arteria del Nodo AV y varios ramos septales pequeños que irrigan el tercio posterior del septo interventricular.

Rama Posterolateral: No presente en todos los pacientes. Es la continuación de la Coronaria Derecha más allá del surco interventricular. Irriga la cara posterior del Ventrículo Izquierdo.


Dominancia Cardiaca

La dominancia cardiaca se refiere a cual arteria coronaria da la descendente posterior o ramo interventricular posterior.

Llamamos Dominancia Derecha (hasta un 85%) cuando la Descendente Posterior nace de la Coronaria Derecha y Dominancia Izquierda cuando nace de la Circunfleja (15%).

Importante: La arteria que más territorio cardiaco irriga es la Coronaria Izquierda, incluso si hay dominancia derecha.


Variabilidad Anatómica de las Arterias Coronarias

Hemos descrito las principales arterias y sus principales ramas, pero hemos de recordar que la anatomía de las arterias coronarias cambia de un individuo a otro.

Cambios más frecuentes:

Descendente Posterior: Marca la dominancia del corazón, puede provenir de la Coronaria Derecha o de la Circunfleja.

Cuando la Coronaria Derecha es dominante, suele continuar por el surco interventricular posterior (rama posterolateral), mientras que la circunfleja distal es de poco calibre y no llega hasta la cruz de corazón (unión de los surcos coronarios con el interventricular).

Por el contrario cuando la Circunfleja es dominante, la Coronaria Derecha suele ser una arteria pequeña y de poca relevancia, salvo alguna Aguda Marginal grande.

Diagonales y Obtusas Marginales: Comparten un territorio similar de irrigación, es frecuente que si las diagonales son grandes, hayan pocas Obtusas Marginales y sean de pequeño calibre. Por el contrario cuando las Obtusas Marginales son grandes, suelen haber pocas diagonales y ser de pequeño calibre.

Descendente Anterior Recurrente larga: En determinados pacientes la Descendente Anterior bordea el ápex y continúa por el surco interventricular posterior hasta su tercio medio, irrigando gran parte de la cara inferior. En estos casos la Descendente Posterior suele ser de pequeño calibre y corta.

Bifurcación de la Descendente Anterior: Algunos pacientes presentan una Descendente anterior bifurcada con un ramo septal grande, desde donde nacen todas las arterias septales, y otro ramo más lateral desde donde nacen las diagonales.


Circulación Colateral

Cuando se produce una oclusión total o subtotal en una arteria coronaria, el flujo coronario distal a la oclusión se interrumpe. Cuando la arteria ocluida recibe sangre desde otra arteria o desde la misma arteria por una rama que no ha sido afectada por la oclusión, se le denomina Circulación Colateral.

Esto se produce por la comunicación de ramos distales, generalmente de pequeño calibre.

La Circulación Colateral reviste una importancia clave en el Infarto Agudo, donde su presencia condiciona el pronóstico (de forma positiva), al disminuir el grado de isquemia miocárdica y las alteraciones de la contractilidad miocárdica.

La Circulación Colateral no siempre está presente, y su localización es muy variable.

Si no hay enfermedad coronaria no se puede objetivar en la coronariografía, pero en caso de oclusión total o subtotal de una arteria, se observa como parte de esta arteria se rellena de contraste desde sus regiones distales.

Circulación Colateral Heterocoronaria

Arterias del Cono: Unión de los segmentos distales de las arterias del cono proveniente de la Descendente Anterior y de la Coronaria Derecha.

Septales: Comunicación entre las ramas septales de la Descendente Anterior y las de la Descendente Posterior.

Diagonales - Obtusas marginales: Unión de pequeñas arterias entre las diagonales y las Obtusas Marginales.

Descendente Anterior – Descendente Posterior: En la región apical ambas arterias pueden comunicarse.

Aguda Marginal – Descendente Anterior: Los segmentos distales de las Agudas marginales pueden llegar a unirse a pequeños ramos de la Descendente Anterior.

Obtusa Marginales – Ramas Posterolaterales: Suelen compartir territorio (cara posterolateral) por lo que no es infrecuente que se comuniquen entre ellas.

Circulación Colateral Homocoronaria:

También puede existir Circulación Colateral entre las ramas de la misma arteria (Homocoronaria), cuando una rama que nace antes del sitio de la oclusión, se comunica con los segmentos distales de la misma arteria.

  • Diagonales - Descendente Anterior.
  • Obtusa Marginal - Circunfleja.
  • Aguda Marginal – Descendente Posterior o Rama Posterolateral (Coronaria Derecha).

La circulación colateral permite que la región afectada por una oclusión coronaria, reciba un flujo sanguíneo que en ocasiones es suficiente para reducir el grado de isquemia. Puede llegar incluso a evitar la aparición de los cambios característicos de la oclusión coronaria (ver IAMEST) y garantizar la perfusión de gran parte del miocardio hasta que se realice la reperfusión coronaria.

Es por ello que su presencia es un factor que disminuye la magnitud y las complicaciones de un Infarto Agudo.

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