Como comentamos en el artículo sobre los bloqueos de rama, el haz de His se divide en dos ramas. La rama derecha y la rama izquierda.
El bloqueo completo de rama derecha (BRD o BRDHH) se produce cuando la rama derecha no es capaz de conducir el estímulo eléctrico. Por lo que la despolarización de ambos ventrículos se realiza por la rama izquierda (ver sistema de conducción).
El estímulo eléctrico desciende por la rama izquierda despolarizando primero las regiones dependientes de esta rama (ventrículo izquierdo y los dos tercios izquierdos del septo) y de forma retardada las regiones de la rama derecha.
Este retraso en la despolarización provoca un ensanchamiento del complejo QRS y cambios en su morfología.
Bloqueo de rama derecha
- 1. Nodo auriculoventricular y haz de His.
- 2. Rama derecha bloqueada.
- 3. Rama izquierda normofuncionante.
Electrocardiograma de bloqueo completo de rama derecha
Las características del electrocardiograma del bloqueo de rama derecha son un reflejo de las alteraciones de la conducción intraventricular.
Bloqueo de rama derecha:
Complejo QRS ancho (>120 ms) con patrón de rsR’ (onda R’ ancha) en la derivación I y onda S ancha en V6.
Criterios electrocardiográficos del bloqueo completo de rama derecha
- Duración del complejo QRS mayor o igual de 120 ms en adultos, mayor de 100 ms en niños de 4 a 16 años, y mayor de 90 ms en niños menores de 4 años de edad.
- Patrón de rsr', rsR' o rSR' en las derivaciones V1 o V2. Las ondas R' o r' suelen ser más anchas que las ondas R iniciales. En un número menor de pacientes se puede observar una morfología de onda R ancha y a menudo con muescas en las derivaciones V1 o V2.
- Onda S de mayor duración que la onda R o mayor de 40 ms en las derivaciones I y V6 en adultos.
- Deflexión intrinsecoide normal en las derivaciones V5 y V6, pero mayor de 50 ms en la derivación V1 1.
De estos criterios, los 3 primeros deben estar presentes para realizar el diagnóstico. Cuando esté presente una sola onda R dominante con o sin muesca en V1, el criterio 4 debe ser considerado satisfecho 1.
Diferencias entre conducción normal y bloqueo de rama derecha
Conducción normal:
Primero se despolariza el septo interventricular. En el EKG se observa como una onda R pequeña inicial en V1 y una onda Q pequeña inicial en V6.
Después, ocurre la despolarización de ambos ventrículos, con predominio del ventrículo izquierdo, esto genera una onda S profunda en V1 y una onda R alta en V6.
Bloqueo de rama derecha:
El inicio de la despolarización es similar. Las alteraciones ocurren al final del complejo QRS.
El comienzo del complejo QRS es igual al normal, (rS en V1 y qR en V6). Pero en vez de concluir ahí, se produce la despolarización tardía del ventrículo derecho. Observándose al final del QRS una segunda onda R ancha (R') en V1 y una onda S ancha en V6.
Diferencias entre el EKG normal y el EKG del bloqueo de rama derecha:
Electrocardiograma normal: complejo QRS estrecho, morfología de rS en la derivación V1 y morfología de qR en la derivación V6. La onda T es normal.
Electrocardiograma con bloqueo de rama derecha: ensanchamiento del complejo QRS (>120 ms), con morfología de rSR’ (onda R’ ancha) en V1 y con morfología de qRS (onda S ancha) en V6.
La despolarización anómala de ambos ventrículos provoca que también la repolarización esté afectada también. Observándose ondas T negativas en las derivaciones precordiales derechas (V1 y V2) y positivas en el resto de las derivaciones precordiales.
Ayuda: en el bloqueo de rama derecha la onda T suele ser contraria a la onda predominante del QRS.
Tratamiento del bloqueo de rama derecha
El tratamiento del bloqueo de rama derecha es el tratamiento de la patología que lo ocasiona.
Los pacientes con bloqueo de rama derecha sin enfermedad cardiaca asociada no necesitan tratamiento.
Los pacientes con bloqueo completo de rama derecha con bloqueo fascicular izquierdo asociado pueden presentar un riesgo mayor de bloqueo AV completo (ver bloqueos bifasciculares).
El bloqueo de rama derecha que alterna con bloqueo de rama izquierda (bloqueo alternante de rama) es criterio de implante de marcapasos definitivo 2 3.
