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Flutter o Aleteo Auricular


El flutter o aleteo auricular, es una arritmia causada por un circuito de macrorreentrada en las aurículas (más frecuente en aurícula derecha), que se auto-perpetúa de forma circular en el interior de la misma.

Durante el flutter se produce una estimulación auricular con frecuencias muy elevadas, entre 240 y 350 lpm, pero, como en otras taquicardias supraventriculares, la frecuencia cardiaca (frecuencia ventricular) normalmente es menor porque el nodo auriculoventricular no suele tener la capacidad de conducir impulsos al ventrículo con frecuencias tan elevadas.

Los pacientes con aleteo auricular, presentan riesgo de sufrir eventos tromboembólicos similar a los pacientes con fibrilación auricular, especialmente eventos cerebrales. Se debe calcular este riesgo en todo paciente con flutter auricular y decidir la necesidad de anticoagulación oral 1 2.

Puedes calcular el riesgo de Ictus en pacientes con flutter auricular con nuestra calculadora de escala CHA2DS2-VASc.

Electrocardiograma del flutter auricular

Podemos distinguir al flutter auricular en el electrocardiograma por ser una taquicardia rítmica con frecuencias cardiacas cercanas a valores divisores de 300 lpm, la más frecuente en pacientes sin tratamiento es a 150 lpm (conducción AV 2:1).

No existen ondas P, observándose ondas auriculares en diente de sierra (llamadas ondas F, por el flutter) con frecuencias en torno a 300 lpm.

El QRS es estrecho salvo que el paciente presente un bloqueo de rama o conducción aberrante.

En determinados casos puede tener conducción variable y ser arrítmico, pudiendo confundirse con la fibrilación auricular, . La presencia de las ondas en «dientes de sierra» es lo que permite realizar el diagnóstico.

Ondas «en diente de sierra» (ondas F)

Son las ondas clásicas del flutter auricular, sobre todo es muy reconocible en el flutter típico (ver abajo).

Se les llama «en diente de sierra» por la morfología que presentan en las derivaciones donde son predominantemente negativa.

En estas derivaciones se caracteriza por un inicio descendente lento, seguido de una fase descendente rápida que pasa a un ascenso rápido, terminando por encima de la línea isoeléctrica enlazada con el inicio de la siguiente onda F (generando el pico del diente de sierra) 3.

Suelen visualizarse entre la onda T y el complejo QRS siguiente. También suele provocar ondulaciones de los segmentos isoeléctricos, facilitando el diagnóstico a frecuencias cardiacas elevadas.

Características del electrocardiograma del flutter auricular

  • Ritmo rítmico con frecuencia cardiaca en torno a divisores de 300 (150 lpm, 100 lpm, 75 lpm).
  • Ausencia de ondas P.
  • Ondas F «en diente de sierra» con frecuencia en torno a 300 lpm.
  • Complejos QRS similares al del EKG normal salvo aberrancia.

Variedades del flutter auricular:

Flutter auricular típico

Es el flutter auricular más frecuente. Se produce por un mecanismo de macroreentrada a nivel de la aurícula derecha, donde el estímulo la recorre de forma circular.

El flutter auricular típico es fácilmente reconocible en el electrocardiograma por sus ondas F bien definidas, observando las derivaciones inferiores podemos determinar la dirección del estímulo y clasificarlo en antihorario u horario.

Flutter típico antihorario

El estímulo asciende por el septo interauricular hasta el techo de la aurícula derecha, desciende por la cara anterolateral y completa el circuito pasando entre la válvula tricúspide y la vena cava inferior (istmo cavo-tricuspídeo) llegando al septo nuevamente 3.

Podemos diagnosticarlo en el electrocardiograma por presentar ondas F bien definidas, que son negativas en las derivaciones inferiores (II, III y aVF).

Flutter Auricular Típico Antihorario

Flutter auricular típico antihorario:
Ritmo regular a 100 lpm con ondas F negativas en las derivaciones inferiores.

Flutter típico horario

En el 90% de los pacientes con flutter típico el estímulo circula en la dirección descrita previamente, pero hasta en un 10% el estímulo recorre dichas estructuras en dirección contraria, o sea en dirección horaria.

En el electrocardiograma observamos ondas F bien definidas, que son positivas en las derivaciones inferiores (II, III y aVF).

Flutter auricular atípico

Es menos frecuente que el típico y aunque también se genera por un mecanismo de macroreentrada, se produce en estructuras diferentes a las descritas en el flutter típico.

Flutter Auricular Atípico

Flutter auricular atípico:
Ritmo regular a 100 lpm con ondas F pequeñas que se asemejan a ondas P, sin la morfología de onda en diente de sierra.

El flutter auricular atípico tiene orígenes menos definidos, a veces secundarias a cirugías cardiacas previas o a procesos de ablación auricular previos.

Electrocardiográficamente es más difícil de clasificar pues la frecuencia cardiaca es más variable y no se observan nítidamente las ondas F.


Tratamiento del flutter auricular

El tratamiento farmacológico para cardiovertir el flutter auricular a ritmo sinusal es poco efectivo.

Además los antiarrítmicos de clase I (procainamida, flecainida, propafenona), pueden enlentecer la frecuencia del ciclo auricular e inducir conducción aurículoventricular 1:1, provocando frecuencias ventriculares muy elevadas (200 lpm o más), provocando clínica similar a una taquicardia ventricular.

La ibutilida es el fármaco con mayor efectividad para revertir el flutter auricular, hasta en un 80% de los casos, pero presenta riesgo de hasta un 4% de torsades de pointes y un 4.9% de taquicardia ventricular monomórfica, por lo que es necesario monitorizar al paciente durante su administración 4.

El tratamiento más eficaz del flutter auricular es la cardioversión eléctrica, aunque en episodios agudos solo se suele usar en pacientes con inestabilidad hemodinámica.

En pacientes agudos y estables se puede optar por un tratamiento de control de la frecuencia cardiaca con beta-bloqueantes o verapamilo.

El tratamiento definitivo del flutter auricular típico es la ablación por catéter del istmo cavo-tricuspídeo. Procedimiento que provoca una interrupción del ciclo de la macroreentrada y que presenta altas tasas de eficacia y pocas complicaciones.

Flutter auricular y anticoagulación

El riesgo de ACV asociado a flutter (aleteo) auricular es ligeramente inferior al observado en la fibrilación auricular.

Aún así, se recomienda tratamiento anticoagulante de forma crónica siguiendo las mismas pautas que en los pacientes con fibrilación auricular 1 2.

En nuestra web disponemos de una calculadora de escala CHA2DS2-VASc, que te permitirá evaluar la necesidad de anticoagulación para pacientes con flutter o fibrilación auricular.

Tras la ablación con catéter, se puede suspender la anticoagulación a las 4-6 semanas si el paciente continúa en ritmo sinusal.

Referencias

  • 1. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal (2016) 37, 2893–2962. doi: 10.1093/eurheartj/ehw210.
  • 2. January CT, Wann LS, Alpert JS et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association. Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2014:129:00-00. doi: 10.1161/CIR.0000000000000041.
  • 3. García-Cosío F, Pastor A, Núñez A. Clinical Approach to Atrial Tachycardia and Atrial Flutter From an Understanding of the Mechanisms. Electrophysiology Based on Anatomy. Rev Esp Cardiol. 2012;65:363-75. doi 10.1016/j.rec.2011.11.013.
  • 4. Nair M, George LK, Koshy SKG. Safety and Efficacy of Ibutilide in Cardioversion of Atrial Flutter and Fibrillation. J Am Board Fam Med January-February 2011 vol. 24 no. 1 86-92. doi: 10.3122/jabfm.2011.01.080096

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