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Arritmias Ventriculares


Las arritmias ventriculares son un grupo de alteraciones del ritmo con un origen distal a la bifurcación del haz de His 1.

Como los estímulos ventriculares no son conducidos por el sistema de conducción intraventricular, su complejo QRS es ancho, por un mecanismo similar al de los bloqueos de rama.

La causa más frecuente de arritmias ventriculares es la aparición de estímulos ectópicos (extrasístoles ventriculares, taquicardia ventricular), pero también pueden aparecer como fenómeno de escape ante la ausencia de estímulos auriculares.

El electrocardiograma es una prueba fundamental en las arritmias ventriculares. Sobre todo las de mayor gravedad como la taquicardia ventricular.

Siempre que la estabilidad del paciente lo permita, se debe realizar un EKG de doce derivaciones y una tira larga de ritmo cardiaco para poder identificar el tipo de arritmia y diferenciar entre una taquicardia ventricular o una supraventricular.

Extrasístoles ventriculares

Artículo relacionado: Extrasístoles ventriculares.

Extrasístole Ventricular en un Electrocardiograma

Extrasístole ventricular aislada en un EKG en ritmo sinusal:

La flecha indica la extrasístole; en azul, la pausa extrasistólica.

Las extrasístoles ventriculares son estímulos ectópicos producidos en los ventrículos, que generan una despolarización ventricular prematura 2.

Aparecen tanto en pacientes con cardiopatía estructural como en pacientes sanos, siendo más frecuentes a medida que aumenta la edad. Pueden aumentar su número en situaciones clínicas como infecciones, isquemia, estrés o consumo de sustancias tóxicas.

Extrasístoles ventriculares en el electrocardiograma

  • Complejo QRS prematuro en relación con el estímulo esperado del ritmo cardiaco basal.
  • Complejo QRS ancho con morfología anormal. Alteraciones en el segmento ST y en la onda T.
  • La extrasístole ventricular no está precedido de una onda P.
  • Pausa compensadora completa: tras la extrasístole ventricular se produce un retardo hasta la aparición del ritmo basal.

Clasificación de las extrasístoles ventriculares

Según morfología:

  • Unifocal: todas las extrasístoles presentan una misma morfología.
  • Multifocal: presencia de extrasístoles con diferentes morfologías.

Clasificación según la frecuencia:

  • Frecuentes: 10 o más EV por hora, ó 6 EV o más por minuto.
  • Ocasionales: menos de 10 extrasístoles por hora, o menos de 5 por minuto.

Según la periodicidad:

  • Extrasístoles ventriculares aisladas: cuando no cumplen ninguna periodicidad.
  • Bigeminismo: cada QRS basal es seguido por una extrasístole ventricular.
  • Trigeminismo: cada dos QRS basales aparece una extrasístole ventricular.
  • Tetrageminismo o cuadrigeminismo: cada tres QRS basales aparece una extrasístole ventricular.
  • Pareja o doblete: dos extrasístoles consecutivas.
  • Taquicardia ventricular no sostenida: tres o más extrasístoles ventriculares consecutivas.
Bigeminismo Ventricular

Bigeminismo ventricular: cada QRS normal es seguido de una extrasístole ventricular.

Tres o más extrasístoles ventriculares consecutivas son, por concepto, una taquicardia ventricular.

En pacientes con fibrilación auricular pueden aparecer latidos aislados con complejos QRS anchos por conducción aberrante (fenómeno de Ashman) que se suelen diagnosticar erróneamente como extrasístoles ventriculares.

Se diferencian por la ausencia de pausa compensatoria y por la secuencia previa de intervalos R-R largo-corto (ver fenómeno de Ashman).

Ampliar información en: Extrasístoles ventriculares.


Ritmo de escape ventricular o ritmo idioventricular

El ritmo de escape ventricular o idioventricular aparece en ausencia de estímulos supraventriculares o ante bradicardias con frecuencia cardiaca inferior 40 lpm (enfermedad del seno o bloqueo AV completo distal al haz de His3.

El ritmo de escape ventricular se observa en el electrocardiograma como un ritmo regular, lento (entre 20 y 50 lpm) y con QRS anchos.

Puede ser imposible diferenciarlo de un ritmo de escape del nodo AV con bloqueo de rama asociado.

Normalmente no se observan ondas P, pero se pueden ver ondas P disociadas con menor frecuencia, u ondas P retrógradas.

Ritmo idioventricular acelerado

El ritmo idioventricular acelerado o RIVA, se observa principalmente tras la reperfusión de una arteria ocluida en un síndrome coronario agudo.

Está causado por un automatismo anormal de los ventrículos.

En el electrocardiograma se observa un ritmo con QRS de morfología ventricular (similar a una taquicardia ventricular), pero con frecuencia cardiaca baja (entre 60 y 110 lpm), con inicio y final gradual, lo que lo diferencia de la taquicardia ventricular que suele comenzar con una extrasístole.

Es uno de los signos de reperfusión coronaria, por lo que su aparición en un infarto agudo con elevación del ST es de buen pronóstico.


Taquicardia ventricular

Artículos relacionados: Taquicardias ventriculares, criterios de taquicardia ventricular, taquicardia fascicular izquierda.

Hablamos de taquicardia ventricular (TV) cuando aparecen tres o más latidos ventriculares sucesivos. Si su duración es menor de 30 segundos se les denominan taquicardia ventricular no sostenida (TVNS), si es mayor de 30 segundos o precisa cardioversión eléctrica se le denomina taquicardia ventricular sostenida (TVS).

Taquicardia Ventricular no Sostenida

Taquicardia ventricular monomórfica no sostenida, 17 latidos.

Las principal causa de taquicardia ventricular es la cardiopatía isquémica, debido a mecanismos de reentrada en las regiones dañadas por un infarto.

Otras causas de taquicardia ventricular son las miocardiopatías dilatada o hipertrófica, la miocardiopatía arritmogénica de ventrículo derecho, valvulopatías, sarcoidosis, enfermedad de Chagas entre otras.

La taquicardia ventricular suele ser una una taquicardia regular, con frecuencia cardiaca entre 100 y 250 lpm, aunque en determinados casos puede tener un ritmo irregular.

En la taquicardia ventricular, la actividad auricular es independiente de los ventrículos, a no ser que exista conducción ventrículo-auricular (ver criterios electrocardiográficos de taquicardia ventricular.)

Recuerda: Toda taquicardia de QRS ancho es una taquicardia ventricular hasta que se demuestre lo contrario.

Su cuadro clínico varía desde pocos síntomas o palpitaciones hasta la parada cardiaca, pasando por el síncope, insuficiencia cardiaca y shock cardiogénico.

Si todos los complejos QRS de la TV tienen la misma morfología se denomina taquicardia ventricular monomórfica. Si la morfología varía se denomina taquicardia ventricular polimórfica o pleomórfica.

Torsades de pointes

Artículo relacionado: Torsades de pointes.

Electrocardiograma de Torsades de Pointes

Electrocardiograma de una torsades de pointes.

La torsades de pointes es un tipo de taquicardia ventricular polimórfica que se asociada a la presencia de un intervalo QT largo.

Se caracteriza en el EKG por variaciones en la amplitud de los complejos QRS, que parecen girar sobre la línea isoeléctrica.

Ampliar información en: Taquicardias ventriculares, criterios de taquicardia ventricular, taquicardia fascicular izquierda, torsades de pointes.


Fibrilación ventricular

Fibrilación Ventricular en el Electrocardiograma

Electrocardiograma en fibrilación ventricular

La fibrilación ventricular es un ritmo ventricular rápido (mayor de 250 lpm), irregular, de morfología caótica y que conlleva la pérdida absoluta de la contracción cardiaca, por lo que sin tratamiento es mortal.

Su principal etiología, es la cardiopatía isquémica, aunque puede aparecer en la mayoría de las enfermedades cardíacas, entre ellas la miocardiopatía hipertrófica y la dilatada. Su único tratamiento eficaz es la desfibrilación eléctrica.

La fibrilación ventricular se caracteriza en el EKG por ondulaciones irregulares en forma y morfología, sin que puedan distinguirse complejos QRS ni ondas T.

Recuerda: la fibrilación ventricular es una parada cardiaca y su único tratamiento eficaz es la desfibrilación eléctrica.

Referencias

  • 1. Surawicz B, Knilans TK. Chou’s electrocardiography in clinical practice, 6th ed. Philadelphia: Elservier; 2008.
  • 2. Goldberger A, Goldberger Z, Schvilkin A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 7th ed. Philadelphia: Mosby Elservier; 2006.
  • 3. Uribe W, Duque M, Medina E. Electrocardiografía y Arritmias. Bogotá: P.L.A. Export Editores Ltda; 2005.

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